Поражения шейки матки: цитологический скрининг и современные подходы к терапии

Изменения на шейке матки — видимые патологии, которые можно и нужно своевременно диагностировать. Наиболее часто встречается эктопия и дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия).

Читайте: Эрозия и другие поражения шейки матки: варианты изменений, причины, признаки и онкологические риски

Сегодняшний материал посвящен цервикальному скринингу и расшифровке его результатов, вариантам лечения (нужно/не нужно) при различных состояниях на шейке матки.

Имеется несколько подходов в зависимости от конкретной клинической ситуации — поговорим обо всем по порядку.

Мазок на онкоцитологию или цервикальный скрининг

Синонимы: тест Папаниколау/цитологический мазок (Papanicolaou test/Pap-test/ПАП-тест).

Скрининг рекомендуется проводить в первую фазу менструального цикла.  Биоматериал набирается из цервикального канала и поверхности шейки матки (смешанный мазок) специальными щеточками.  

Методики

* Традиционная цитология. Выполняется забор материала (мазок обязательно должен содержать материал из зоны трансформации) → готовят мазок-отпечаток на предметном стекле → направляется в лабораторию для исследования цитологом. Метод информативен, но возможны погрешности (например, при несоблюдении техники забора/транспортировки), снижающие достоверность.

* Жидкостная цитология считается высокочувствительным методом. Набранный биоматериал помещают в жидкую транспортную среду → отправляют на исследование в лабораторию по специальной технологии, позволяющей отделить клетки эпителия от загрязнений (слизи, клеток крови, воспалительных элементов). Подход повышает достоверность результатов. Метод позволяет одновременно выполнить ПАП-тест + тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ), роль которого в онкологических процессах доказана.

При правильном проведении цервикальный скрининг позволяет с высокой степенью достоверности на ранних этапах выявить предраковые изменения в клетках эпителия (интраэпителиальную неоплазию) и раковые клетки на шейке матки.

Рекомендации по выполнению Pap-testа

Международные

Первый Pap-test проводится через три года после начала половой жизни или в возрасте 21 года, затем — один раз в год. Если в течение трех последовательных лет Pap-test не выявляет изменений, далее исследование выполняется один раз в два-три года до возраста 65 лет. При условии, что на протяжении всей жизни Pap-test всегда был в норме, после 65 лет скрининг не проводится.

Отечественные (порядок регламентирован документами МЗ РФ)

* Начиная с возраста 18 лет — осмотр акушеркой/врачом-гинекологом один раз год.

* С 18 до 64 лет включительно — взятие мазка с шейки матки/цитологическое исследование (Pap-test) — один раз в три года, при условии, что ВПЧ не обнаруживается и по предыдущим результатам Pap-testа изменения отсутствовали.  

* При наличии ВПЧ или изменений на шейке матки Pap-test выполняется чаще — в зависимости от клинической ситуации и по назначению врача.

На заметку

Ежегодное проведение Pap-testа рекомендуется: при обнаружении ВПЧ высокого онкогенного (ранее/на настоящее время) и нарушении работы иммунной системы (трансплантация органов/тканей, химио и/или радиотерапия, аутоиммунные состояния, длительная стероидная терапия).

Интерпретация результатов цервикального скрининга

(расшифровка аббревиатур, которые, возможно, будут в бланке заключения)

1. По системе Папаниколау: I класс — нормальная цитологическая картина, II класс — изменения в клетках эпителия за счет воспаления, III и IV классы — риск рака шейки матки (дисплазия разной степени тяжести), V класс — рак шейки матки.

2. По международной классификации интраэпителиальной неоплазия шейки матки/дисплазии — предраковые состояния (стадии обозначают аббревиатурой CIN)

Оценка проводится по глубине поражения клеток многослойного плоского эпителия, начиная с нижнего (базального) слоя

* CIN-I — легкая степень, поражено менее 1/3 эпителиального слоя;

* CIN-II — средняя степень, поражено 1/2 глубины слизистой (нижняя и средняя части);

* CIN-III — тяжелая степень, затронуто более 2/3 слоя эпителия (вовлечены все слои).

3. По классификации Bethesda (The Bethesda System-TBS)

TBS наиболее часто применяемая и актуальная — разработана специальная форма заключения, дающая возможность получить исчерпывающе информацию. Позволяет определить дальнейшую тактику по ведению, обследованию и лечению пациентки. Включает несколько критериев, в т.ч. классификацию по CIN.

* NILM — внутриэпителиальные поражения и злокачественные процессы отсутствуют. NILM — заключение о нормальном состоянии эпителия. Если имеются заболевания, по возможности, цитолог уточняет их причину: атрофия, бактериальный вагиноз, воспалительный процесс слизистой с указанием области поражения, возбудитель (трихомонада, грибы рода кандида) и т.д. 

* LSIL — интраэпителиальные поражения плоского эпителия низкой степени (ВПЧ-инфекция/легкая дисплазия/CIN-I).

* HSIL — интраэпителиальные поражения плоского эпителия высокой степени (выраженные изменения/высокий риск развития рака), включает умеренную (CIN-II), тяжелую (CIN-III) степени дисплазии и CIS (преинвазивный рак — 0 стадия).

* ACG—NOS — пролиферация (разрастание) клеток цилиндрического эпителия с признаками атипии (неправильное строение, несоответствие норме).

* ACG-FN — пролиферация клеток железистого эпителия с признаками атипии/подозрение на рак.

* Рак — уточняется форма.

Отдельно выделенные категории в TBS: ASC-US присутствуют изменения в клетках, но их количество/качество недостаточно для установления диагноза CIN; ASC-H занимает среднее положение между ASC-US и HSIL.

Кольпоскопия: кому, когда и зачем?

Исследование похоже на гинекологический осмотр в зеркалах, но при этом врач осматривает шейку матки и цервикальный канал при помощи кольпоскопа — под увеличением.

Простая кольпоскопия позволяет определить текущее состояние слизистых оболочек (осмотр). При расширенной кольпоскопии проводятся специальные тесты для выявления патологии, по необходимости выполняется биопсия (забор кусочка измененных тканей для гистологического исследования (подтверждение или исключение рака/дисплазии) и лечебные процедуры.

Показания

* Аномальная цитология любой степени выраженности: HSIL, LSIL, ASC-US и др.

* Выявление ВПЧ, особенно при хронической персистенции/циркуляции ВПЧ более 2-х лет (независимо от возраста).

* Обнаружение любого подозрительного образования на шейке во время гинекологического осмотра. 

* Иные ситуации: контроль после хирургического лечения, повторный осмотр после проведения противовоспалительной терапии и др.

Лечение при дисплазии шейки матки

Подход зависит от результатов цервикального скрининга, кольпоскопии и/или гистологического исследования.  

Хирургический подход (выбор метода основывается на степени тяжести дисплазии)

* Легкая степень (CIN I) — применение деструктивных методик (разрушаются поверхностные клетки шейки матки).

Используются:

— лазерная вапоризация (воздействие на патологический очаг лазерного луча определенной мощности);

— радиоволновая аблация (под влиянием радиоволн внутри клетки повышается давление → клетка «разрывается» → переходит в парообразное состояние → происходит «запаивание» тканей);

— криодеструкция (используются очень низкие температуры — жидкий азот, обеспечивающий охлаждение до –196°C).

* Умеренная (CIN II) и тяжелая (CIN III) дисплазия — недопустимо применение деструктивных методов. После их проведения шейка матки визуально здорова, но патологический процесс прогрессирует. Показано удаление измененных тканей.

Используются:

 — ножевая конизация (из шейки матки вырезается измененный участок ткани);

— радиоволновая петлевая эксцизия (нагретой тонкой петлей из нержавеющей стали или вольфрама иссекается измененный участок ткани шейки матки);

— радиоволновая конизация (при помощи радиоволны вырезается участок измененного эпителия шейки матки);

Фотодинамическая терапия (ФДТ) (рассматривается отдельно)

По механизму действия относится к деструктивным технологиям, но глубина воздействия на измененные участки тканей выше, чем у деструктивных методов.

Ни один из хирургических подходов не гарантирует 100% излечения — возможен рецидив. Требуется дальнейшее наблюдение. Первые три года — выполняется онкоцитологическое исследование+тест на ВПЧ-инфекцию два раза в году. При отсутствии рецидива и ВПЧ-инфекции, далее — один раз в год (в течение 20 лет).

Консервативный подход (лекарственная терапия)

Направлена на борьбу с выявленным возбудителем (бактерией/вирусом), восстановление биоценоза урогенитального тракта и улучшение местного/общего иммунного ответа (подробнее — в следующем материале).

Хорошие результаты достигаются при сочетании консервативного и хирургического подходов (по необходимости): способствует восстановлению нормального деления и функции клеток во влагалище/на шейке матки.

Лечение при эктропионе шейки матки

* Неосложненный эктропион: не рекомендуются хирургические методы.

* Сочетание эктропиона с инфекционным процессом: назначаются противомикробные и противовоспалительные средства интраванинально, применение хирургических методик — по ситуации.

* Эктропион без ВПЧ-инфекции неопасен в отношении развития предрака/рака шейки матки.

Лечение при эрозии шейки матки

Проводится в соответствии с причиной, вызвавшей слущивание эпителия (травма/грубый половой акт и др.): используются заживляющие средства/противомикробные препараты и др.

Через 2-3 недели эрозия заживает.

Следующая тема будет посвящена ведению женщин с патологий шейки матки: объему обследований и современным подходам к лекарственной терапии с целью лечения/нормализации микробиоценоза влагалища (создаются условия для восстановления нормального деления и функции клеток эпителия шейки матки).  

Источник